Toggle navigation
Atenció domiciliària
Unitats d'ELA
Investigació
Actualitat
Farem possible l'impossible
‹
›
FMQV - Col·labora!
FES-TE COL·LABORADOR! AJUDA'NS A VÈNCER L'ELA!
Per fer-te col·laborador omple el següent formulari o bé truca al tel. 93 766 59 69.
També pots fer un donatiu únic amb targeta al apartat “
Fes un donatiu
”.
¡Moltes gràcies per ajudar-nos
DADES PERSONALS
Nom
Cognoms
DNI
Correu electrònic
Codi postal
Actualment tens relació amb alguna persona afectada d’ELA?
-
Si
No
En cas afirmatiu, ens podries dir, si us plau, el nom de la persona afectada?
COL·LABORACIÓ
Import
Seleccionar
10
20
40
60
100
200
Altre import / Otro importe
Altre import
Periodicitat de pagament
Mensual
Trimestral
Semestral
Anual
Única
DADES DOMICILIACIÓ BANCÀRIA
Persona titular del compte
Núm. de compte (sense espais)
Vull rebre informació.
Si
No
